6. Februar 2012

Krankentransport

Bitte ausfüllen soweit bekannt.
Bei Eil-Transporten bitte unter 0170/8153033 oder 09281/3033 anrufen.

Ich wünsche: Auftragsbestätigung
Rückruf für weitere Informationen
 
Kundendaten:
Name: *
Vorname: *
E-Mail:
Straße, Hausnr.: *
PLZ: *
Ort: * 
Telefon: *
Handy: 
Krankenkasse: *
Geburtsdatum:
Befreiung von Zuzahlung liegt vor: 
Transportschein vom behandelnden Arzt liegt vor: 
Genehmigung von Krankenkasse:
liegt bereits vor
liegt noch nicht vor (Taxi 3033 holt die Genehmigung für Sie ein)
Bei der Fahrt handelt es sich um eine:
stationäre Einlieferung
ambulante Behandlung
mit Wartezeit 
 
Abholadresse:
Wie Kundenadresse:
Name:
Vorname:
Krankenhaus:
Station:
Zimmer: 
Straße, Hausnr.:
PLZ:
Ort: 
Abholdatum: *
Zeit: 
 
Zieladresse:
Wie Kundenadresse:
Name:
Vorname:
Krankenhaus:
Station:
Zimmer: 
Straße, Hausnr.:
PLZ:
Ort: 
Wunschankunftszeit:
Fragen /
Bemerkungen:
 
* = Pflichtfelder
 
Taxi 3033
Klaus Herrmann
Straße:Schleizer Straße 101
PLZ/Ort: 95028 Hof
Telefon:09281/3033
Freecall:0800/1113033
Fax:09281/3011
E-Mail:info@taxi3033.de
Internet:www.taxi3033.de
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